Déclaration de sinistre assurance Responsabilité Civile Entreprise
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Date du sinistre *:
xv
Heure:
Numéro de police *:
Lieu du sinistre
Rue :
Numéro :
Boîte :
Code postal *:
Localité *:
Pays *:
Circonstances et causes de l'accident
Donnez une description détaillée des circonstances de l'accident (qui, quoi et comment) *

Procès verbal
Un procès verbal a-t-il été dressé ? *
N° de PV:
Date *:
xv
Par qui
A-t-on fait passer un alcootest? *
Assuré(s)
L'assuré est-il différent du preneur d'assurance ? *
Actions 
Nom * 
Prénom * 
Email 
Date de naissance* 
La même adresse que le preneur d'assurance? * 
Rue * 
Numéro * 
Boîte 
Code postal *  
Localité * 
Land 
Numéro de compte * 
à joindre
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Témoins
Y a-t-il un ou des témoins? *
Les données des témoins sont connus? *
Actions 
Nom * 
Prénom * 
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Numéro * 
Boîte 
Code postal * 
Localité * 
Téléphone 
Numéro de GSM 
Email 
  
à joindre
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Partie adverse
Y-a-t'il une partie adverse? *
Les données de la partie adverse sont-elles connues? *
Actions 
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Prénom * 
Rue * 
Numéro * 
Boîte 
Code postal * 
Localité * 
Téléphone 
Numéro de GSM 
Email 
Assureur 
Numéro de police 
à joindre
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Dommage de l'assuré(s)
L'assuré a-t-il eu des dégâts matériels ? *
Donnez une description des dommages matériels causés à la partie adverse
Est-ce que la partie adverse est blessée ? *
Veuillez envoyer une attestation du médecin pour chaque blessé!

Donnez une description des lésions corporelles de la partie adverse

Y aura-t-il une possible indemnité de la part de l'assureur couvrant les accidents de travail? *
Compagnie:
Numéro de la police:
La référence du dossier sinistre :

Y aura-t-il une possible indemnité de la part d'assurance de l'école? *
Compagnie:
Numéro de la police:
La référence du dossier sinistre :

Y aura-t-il une possible indemnité de la part de l'assurance d'hospitalisation? *
Compagnie:
Numéro de la police:
La référence du dossier sinistre :

Y aura-t-il une possible indemnité de la part de la part d'une autre assurance? *
Compagnie:
Numéro de la police:
La référence du dossier sinistre :
S’il y a de dommage à l’assuré vous devez déclarer ce dommage en utilisant le formulaire Protection Juridique.
Données du preneur d'assurance
Nom *:
Prénom *:
Rue *:
Numéro *:
Boîte :
Code postal *:
Localité *:
Numéro de GSM:
Email *:
Date de naissance*:
xv
Voulez-vous recevoir les communications futures par mail? *
Remarques:

Annexes : à joindre (seulement .txt,.doc,.docx, .zip, .jpg, .jpeg,.bmp, .pdf, .xls, .xlsx, .png)
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