Déclaration sinistre auto/moto
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Les champs obligatoires sont indiqués par un *
Il est nécessaire d’envoyer votre déclaration européenne (constat amiable) en cas d’accident avec un tiers.

Date du sinistre *:
v
Numéro de police Belfius *:
Kilométrage du véhicule:
Lieu du sinistre
Rue :
Numéro :
Code postal *:
Localité *:
Pays *:
Circonstances et causes de l'accident
Sélectionnez la nature des dommages subis *:
v
Donnez une description détaillée des circonstances de l'accident (qui, quoi et comment) *

Y a-t-il une partie adverse? *
N'oubliez pas de scanner et d'envoyer la déclaration européenne (constat) comme annexe! A la dernière page vous pouvez la lier à cette déclaration.

Responsabilité
Qui est responsable, selon vous? *
Pourquoi *:
Procès verbal
Un procès verbal a-t-il été dressé ? *
N° de PV:
Le conducteur de votre véhicule a-t-il subi une prise de sang ou un autre test d’alcoolémie ou de drogue? *
Veuillez envoyer les résultats de l'alcootest ou de la prise de sang.

La voiture impliquée est-elle différente de celle de la police? *
Raison *:
v
Marque et type *:
No plaque *:
Véhicule immobilisé? *
Y a-t-il des blessés? *
Connaissez vous leurs coordonnées? *
Les blessés
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Prénom * 
Rue 
Numéro 
Boîte 
Pays 
Code postal * 
Localité * 
Téléphone 
La nature des lésions * 
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Dégâts matériels
Y a-t-il des dégâts matériels autres qu’aux véhicules mentionnés sur la déclaration? *
Y a-t-il des dommages aux biens professionnels transportés? *
Nom et adresse des lésés (si disponible)
Le conducteur est-il différent du preneur d'assurance ? *
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Prénom * 
Email 
Date de naissance * 
La même adresse que le preneur d'assurance?  
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Partie adverse
Les données de la partie adverse sont-elles connues? *
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Prénom * 
Rue * 
Numéro * 
Boîte 
Code postal* 
Localité * 
Téléphone 
Numéro de GSM 
Compagnie 
Numéro de police 
Numéro de la compte 
Véhicule 
Plaque d’immatriculation 
  
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Témoins
Y a-t-il des témoins? *
Zijn de gegevens van de getuigen gekend? *
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Prénom * 
Rue * 
Numéro * 
Boîte 
Code postal * 
Localité * 
Telefoonnr 
Numéro de GSM 
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Le réparateur
La voiture est-elle chez le réparateur?
Connaissez-vous les données du réparateur?

Renseignements TVA
Le propriétaire possède-t-il le droit de déduire la TVA relative au bien sinistré? *
Dans l'affirmative, à quel pourcentage ?
%
Données du preneur d'assurance
Nom *:
Prénom *:
Rue *:
Numéro :
Boîte :
Code postal *:
Localité *:
Téléphone:
Numéro de GSM:
Numéro de compte (IBAN) *:
Email *:
Voulez-vous recevoir les futures communications par mail? *
Remarques:


Annexes : à joindre (seulement .txt,.doc,.docx, .zip, .jpg, .jpeg,.bmp, .pdf, .xls, .xlsx, .png)
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